Čtvrkruhová modrotisková forma, vzor složen z hřebíčků a plíšků. Základem ornamentu jsou 3 plíškové obloučky doplněné geometrickými a rostlinnými motivy. Šířka jednotlivého, opakujícího se vzoru je cca 7,5 cm. Poloměr formy je 18 cm. Dřevěná část formy je složena ze dvou k sobě přitlučených dřev - 5,7 x 7 cm, postupně se zužujících. Uprostřed jsou vyhloubeny žlábky na držení. Hřebíky a plíšky jsou 0,4 cm nad dřevěným podkladem. V rozích je forma zpevněna přibitými plíšky.
